Согласие на обработку персональных данных*

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, нижеподписавшийся _________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) проживающий по адресу _________________________________________по месту регистрации _____________________________________________________________________, паспорт серия ________ номер________, выдан __________________________________________ _______________________________дата______________________________ (название выдавшего органа) в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ________________ (наименование медорганизации) (адрес), (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес проживания, контактный телефон, адрес электронной почты, сведения о здоровье. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. 
Настоящее согласие дано мной ____________________________________________ и действует бессрочно. (ФИО, дата) 
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи**.
Контактный телефон(ы) __________________ и почтовый адрес ____________________________ 
Подпись субъекта персональных данных ______________ (подпись)
* Форма, которую используют в ГБУЗ «Поликлиника “Троицкая” ДЗМ». Можете адаптировать ее под свою клинику
** Это обязательство действует в случае, если оказали пациенту платные медуслуги