На бланке
МВД

Извещение
ГБУЗ ДГП ДЗМ сообщает о факте обращения за медицинской помощью несовершеннолетнего пациента ФИО ______________________, дата рождения _______________, адрес регистрации _________________ дата (обращения за медпомощью), время обращения с признаками насильственных действий сексуального характера.  

Главный врач  <подпись>                        

Аналогично в другие инстанции.