ДОВЕРЕННОСТЬ

г. Москва                                                                            «_____»____________________г.                                                                          

Я,___________________________________________________________________ (Ф. И. О.) ___________________г.р. паспорт  серия _______________ номер _______________дата выдачи  «____»_________г. кем выдан: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
зарегистрирован(на) _________________________________________________________ фактически проживаю _______________________________________________________, 
ДОВЕРЯЮ
____________________________________________________________________( Ф. И. О.),  паспорт  серия _______________ номер______________ дата выдачи  «____»_________г.  кем выдан:__________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________,
зарегистрированной(ному)  ___________________________________________________ фактически проживающей(му)_________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 
Сопровождать  моего несовершеннолетнего ребенка_______________________________ 
________________________________________________________(Ф. И. О., дата рождения)
в ___________________________________________________________________, а также: 
- получать любую информацию относительно состояния здоровья моего ребенка;
-получать справки, выписки, рецепты и иные документы;
- принимать решения по вопросам медицинских обследований и медицинских вмешательств;
-подписывать все виды информированных согласий, в том числе на медицинские вмешательства и вакцинацию, госпитализацию, отказ от госпитализации.
Доверенность  выдана без права передоверия  вышеуказанных полномочий  сроком   на три года с момента ее подписания и действительна при предъявлении документа удостоверяющего личность (паспорт).
Подпись __________________________________________(Ф. И. О.) удостоверяю
Администратор ______________________ (Ф. И. О.) ___________________ (подпись)
                                                        
Дата