Обращение в органы соцзащиты 
о том, что законный представитель отказал в госпитализации ребенка в критическом состоянии

На бланке
Наименование учреждения
ОСЗН

Уважаемый ______________________ !
ГБУЗ ДГП ДЗМ сообщает о факте устного отказа (посредством телефонного разговора) законного представителя несовершеннолетнего пациента Ф. И. О.  ______________________, дата рождения _______________, адрес регистрации _________________ от госпитализации, что с учетом состояния здоровья ребенка представляет угрозу его  жизни и здоровью. На прием к дежурному врачу ребенка привела бабушка, которая не имеет от законных представителей доверенности на право оформления согласий на медицинское вмешательство, госпитализацию / отказов от медицинского вмешательства, госпитализации.

Главный врач  <подпись>