АКТ 
Настоящий акт составлен 23.11.22 г в 13:55
В 13:35 в кабинете ___ по адресу___ к дежурному врачу-педиатру обратилась бабушка с несовершеннолетним пациентом Ф. И. О. ___________________, дата рождения ____________ с жалобами _________________________________. Врач-педиатр в срочном порядке пригласила в кабинет _______ врача-детского эндокринолога Ф. И. О. _________________________, заместителя главного врача по медицинской части Ф. И. О. ____________________________. В ходе консультации было сделано заключение о необходимости срочной госпитализации пациента на фоне гипогликемии. У бабушки отсутствует доверенность представлять интересы несовершеннолетнего, в том числе оформлять согласия на медицинские вмешательства, госпитализацию, и давать отказы от медицинского вмешательства, госпитализации. 
Законный представитель пациента – мать Ф. И. О. ________________________ в ходе телефонного разговора с бабушкой запретила соглашаться на госпитализацию до ее приезда в город. Телефонный разговор с матерью несовершеннолетнего пациента продолжили по громкой связи врач-педиатр, врач-детский эндокринолог и заместитель главного врача по медицинской части. Ей в присутствии бабушки пациента была предоставлена полная и достоверная информация о состоянии пациента, необходимости госпитализации, последствиях отказа от госпитализации. 
Информация, содержащаяся в настоящем акте – аудиопротокол будут внесены в раздел «примечание» в протокол осмотра в электронную медицинскую карту пациента ________________________________ (Ф. И. О.)
Врач-педиатр ____________ / ______________
Врач-детский эндокринолог _________________/ _________________
Заместитель главного врача по медицинской част ___________/____________

Дата